入職體檢驚現(xiàn)胸部大動(dòng)脈瘤，定時(shí)炸彈在十年前已經(jīng)埋下！

31歲的小劉輾轉(zhuǎn)多處求職，終于在春季招聘會(huì)上找到了心儀的工作，并順利通過(guò)面試，沒(méi)料到在入職體檢時(shí)，被人事部門告知需要延緩辦理入職。胸部CT檢查中查出小劉的胸主動(dòng)脈有一個(gè)蟠桃大小的假性動(dòng)脈瘤，體檢醫(yī)生建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。通過(guò)親戚朋友的介紹，小劉找到了暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟血管外科 張曉慎主任團(tuán)隊(duì)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的多名專家評(píng)估分析，張主任決定盡早對(duì)小劉進(jìn)行手術(shù)“拆彈”。

病因初現(xiàn) 或是源起于十年前的車禍

“胸部大動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并不是駭人聽(tīng)聞的‘惡性腫瘤’，而是由于感染、免疫性、嚴(yán)重的胸部外傷、或是一些遺傳因素導(dǎo)致的動(dòng)脈血管局破裂，血液經(jīng)破口進(jìn)入血管內(nèi)層組織導(dǎo)致部膨脹，血管壁變薄，形成瘤樣的血管，這類‘腫瘤’容易破裂導(dǎo)致大出血使患者殞命，但大部分是可以通過(guò)手術(shù)治愈的?！?/p>

心臟大血管外科專家陸華分析道，“根據(jù)小劉的經(jīng)歷看來(lái)，他沒(méi)有明顯的家族遺傳史，父母、兄弟姐妹都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有同類的病史。他在十年前經(jīng)歷過(guò)一場(chǎng)嚴(yán)重的車禍，經(jīng)家人回憶得知，當(dāng)時(shí)其胸部曾受過(guò)嚴(yán)重的沖擊，肋骨斷了好幾根，當(dāng)時(shí)還使用呼吸機(jī)支持了一段時(shí)間，因此我們考慮小劉的動(dòng)脈瘤病因可能源起于十年前的一次車禍。”

假性動(dòng)脈瘤破裂可致命，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)

“假性動(dòng)脈瘤患者隨時(shí)有破裂的危險(xiǎn)，一旦破裂大出血，死亡率幾乎是100%，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)?！标懭A表示，“此類手術(shù)的基本方法是在體外循環(huán)下把薄弱的血管換掉，再使用術(shù)中血管支架堵閉破口并對(duì)血管進(jìn)行局部加固，本例患者曾經(jīng)受過(guò)嚴(yán)重的胸部外傷，可能存在嚴(yán)重的胸腔粘連，或會(huì)提升醫(yī)生開(kāi)胸分離目標(biāo)血管的難度，而且可能會(huì)出現(xiàn)血管撕裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，這也是本例手術(shù)最大的難點(diǎn)之一?！?/p>

心臟血管外科很快就給小劉安排了術(shù)前的檢查，復(fù)查了胸部CT并進(jìn)行三維重建，明確了假性動(dòng)脈瘤的破口、大小以及位置等重要信息，瘤子沒(méi)有明顯的進(jìn)展，術(shù)前檢查結(jié)果提示小劉的心肺功能、凝血功能、肝腎功能檢查未見(jiàn)明顯異常，這是進(jìn)行手術(shù)的有利條件。此外，小劉在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)其有高血壓病，但經(jīng)過(guò)積極的治療，血壓控制并穩(wěn)定在正常水平。

為了保證手術(shù)的順利實(shí)施，在心臟血管外科張曉慎主任的帶領(lǐng)下，手術(shù)組圍繞小劉的病情展開(kāi)了常規(guī)的術(shù)前討論，根據(jù)小劉的術(shù)前檢查結(jié)果，手術(shù)組制訂了體外循環(huán)下升主動(dòng)脈修補(bǔ)及降主支架植入的手術(shù)方案，術(shù)中應(yīng)用深低溫停循環(huán)輔助手術(shù)的實(shí)施。

手術(shù)當(dāng)天，心臟血管外科張曉慎與陸華為主要手術(shù)操作者，麻醉科李雅蘭團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)麻醉和術(shù)中監(jiān)護(hù)，手術(shù)有條不紊地進(jìn)行。術(shù)中采用股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管技術(shù)建立外周體外循環(huán)，開(kāi)胸探查后發(fā)現(xiàn)胸腔存在局部粘連，但比預(yù)想中要好，陸華順利分離了并完整暴露了瘤體，瘤體大小約5.8cm×6.4cm×3.9cm，與術(shù)前CT影像三維重建結(jié)果相一致。手術(shù)歷時(shí)5個(gè)余小時(shí)，術(shù)中出血約350ml，成功為小劉拆除了體內(nèi)的這顆“不定時(shí)炸彈”。

術(shù)后患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，帶氣管插管呼吸機(jī)輔助返回心臟血管外科重癥監(jiān)護(hù)室，第二天即撤除了呼吸機(jī)支持并開(kāi)始進(jìn)食，第三天即轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)康復(fù)治療，亦可下床活動(dòng)，小劉術(shù)后康復(fù)順利，比同類病人術(shù)后康復(fù)周期縮短30%-50%。術(shù)后一周復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示，瘤體破口已堵住，主動(dòng)脈血流正常。

類似小劉的這種巨大胸主動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)都需要在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，不僅需要對(duì)患者病情的精準(zhǔn)判斷與評(píng)估，還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟大血管外科手術(shù)醫(yī)生、心血管外科?？坡樽斫M、體外循環(huán)組、心臟血管外科重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。

外傷所致假性動(dòng)脈瘤可隱匿起病 切勿掉以輕心

陸華提醒，外傷所致的主動(dòng)脈大血管的假性動(dòng)脈瘤有部分是遲發(fā)型，在受外傷時(shí)候可能沒(méi)任何臨床表現(xiàn)，而患者也可能因?yàn)闆](méi)有胸痛、胸悶或者其他相關(guān)的臨床表現(xiàn)而忽略該疾病的可能，但是因?yàn)檠苁艿酵饬_擊，局部薄弱的部分可能會(huì)出現(xiàn)小的撕裂口或破口，隨著時(shí)間的推移， 假性動(dòng)脈瘤可能隱匿起病，有相關(guān)研究報(bào)道過(guò)，部分胸部外傷的患者在受傷后5-10年突發(fā)猝死，其因就是胸部假性動(dòng)脈瘤破裂。

因此，如果有嚴(yán)重胸部外傷病史的患者，建議常規(guī)每年體檢對(duì)其胸部進(jìn)行CT檢查，平時(shí)定期監(jiān)測(cè)血壓狀況，以及早發(fā)現(xiàn)病情的變化。如果有明顯的胸痛癥狀，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情。

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